11.17.2005

ASPERGILOMA

TITULO/SUMARIO

Paciente femenino de 28 años originaria y residente de Arenal Jalisco, soltera, dedicada al hogar, con diagnóstico de TB pulmonar de 10 años de antigüedad así como tos productiva y hemoptisis recurrente desde entonces por la cual acude a consulta en esta ocasión.

HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación

Fecha de ingreso: 7/11/2005

Nombre completo: CRL

Edad: 28 años

Fecha de nacimiento: 09/06/1977

Sexo: Femenino

Lugar de Origen y Residencia: Arenal Jalisco

Domicilio: Av. Ferrocarril 524

Estado Civil: Soltera

Escolaridad: Primaria

Ocupación: Hogar

Religión: Católica

Antecedentes Heredo-Familiares

Negados

Antecedentes Personales No Patológicos

Niega tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías

Vivienda con todos los servicios básicos

Convive con 4 gallinas y 1 perro

Alimentación basada en frijoles y lentejas principalmente, ocasionalmente pollo

Tipo sanguíneo: B+

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades de la infancia: Negadas

Hospitalizaciones: Múltiples hospitalizaciones desde hace 10 años por presentar hemoptisis

Quirúrgicos: Lobectomía derecha hace 7 años, desconoce la causa.

Transfusiones: Múltiples en los últimos 7 años por la hemoptisis

Fracturas/Traumatismos negados

Otra enfermedad: Hernia hiatal grado I, gastritis edematosa difusa y erosiva , TB pulmonar

Antecedentes Ginecoobstétricos

Menarca: 13 años

Ciclos: irregulares con dismenorrea

IVSA: Negada

Motivo de consulta

Hemoptisis

Principio y Evolución del Padecimiento Actual

1995: Inicia con escalofríos, cefaleas, astenia, anorexia y tos productiva con presencia de pus y sangre. Refiere haber ido al centro de salud de su comunidad donde le diagnosticaron TB y recibió tratamiento por 6 meses, el cual menciona que se lo retiraron porque los exámenes salieron negativos.

Durante los siguientes 3 años tuvo pérdida de peso no cuantificada y continuó presentando hemoptisis por lo que fue hospitalizada durante 9 días en una ocasión.

1998: Fue hospitalizada para la realización de una lobectomía derecha de la cual desconoce la causa.

Durante un mes después de la operación sintió mejoría pero después volvió a presentar tos con flemas claras, las cuales posteriormente se tornaron purulentas y con sangre.

Refiere que la tos productiva y la hemoptisis remitían solas una vez que ella expulsaba todas las flemas. Menciona que alrededor de una vez al mes se volvían a presentar y que a veces expulsaba hasta 250ml de sangre por lo que tuvo que ser hospitalizada en varias ocasiones y recibir transfusiones.

2005:

El 26 de octubre es ingresada al hospital civil, le realizan una TAC y le dan tratamiento con amoxicilina y levofloxacino

El 3 de noviembre comienza con hemoptisis abundante (250ml aprox.) después de la cual sobrevenía esputo amarillento, cediendo esta espontáneamente. Durante los siguientes 4 días presentó varios episodios al día, y la hemoptisis fue disminuyendo en cantidad, tornándose la sangre de un color café y apareciendo por último únicamente flemas. La paciente refiere sentir un “gruñido” al respirar y siente que al toser y expulsar la flema se le “revienta una burbuja” en el lóbulo superior del pulmón derecho y después de mucho toser le sale una telita delgada color claro como de consistencia de “plástico” en pedacitos.

Exploración Física

TA: 100/60

FC: 120x’

FR: 24x’

Peso: 43 kg

Talla: 1.58 m

Temp: 37°C

Paciente conciente, orientada. Presenta palidez mucotegumentaria. Bien hidratada. Pupilas isocóricas normorrefléxicas, fondo de ojo sin alteraciones. Nariz permeable con mucosa ligeramente hiperhémica. Cavidad oral con regular higiene ya algunas caries sin más alteraciones. Conductos auditivos pearmeables, membrana timpánica aperlada. Cuello cilíndrico, móvil, sin ganglios palpables. Tórax con cicatriz en la parte media del lado derecho. Campos pulmonares con ausencia de murmullo vesicular en base pulmonar derecha, aumento de frémito en parte superior de hemitórax derecho. Campo pulmonar izquierdo bien ventilado sin estertores. Área cardiaca rítmica, taquicárdica, sin soplos. Abdomen plano, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos peristálticos normales en intensidad y frecuencia, no se palpan visceromegalias. Extremidades normales, sin edema. Neurológico sin alteraciones.

Exámenes Laboratoriales y de Gabinete

07/11/05

TP 11.5sec

TPT 25.0sec

08/11/05

EGO

GLU negativo

BIL negativo

CET negativo

DEN >=1.030

SAN negativo

pH 6.0

PRO negativo

URO 0.2 E.U./dL

NIT negativo

LEU negativo

Color amarillo

7/11/05 BH

Eritrocitos 4.847 millón/uL

Hemoglobina 12.25 g/dL

Hematocrito 36.22 %

Vol. Corp. Medio 74.7 fl

Hem. C. Media 25.29 pg/cel

Conc. Hb. C.M. 33.85 %

ADE 25.72 %

Plaquetas 478.6 miles/uL

VMP 7.51 fL

Leucocitos 8.96 miles/uL

Linfocitos 10.35 % 0.95 miles/uL

Monocitos 4.53 % 0.41 miles/uL

Eosinófilos 1.32 % 0.12 miles/uL

Basófilos 0.05 % 0.00 miles/uL

Neutrófilos Totales 83.55 % 7.49 miles/uL

7/11/05 QS

NA 139.5mmol/L

K química anulada

CL 105.7mmol/L

CA 8.4mg/dL

UREA 21mg/dL

CREA 0.7mg/dL

TP 8.3g/dL

ALB 4.3g/dL

GGT 26 IU/L

TBIL 0.4mg/dL

DBIL 0.1mg/dL

Hallazgos Seleccionados

Hemoptisis

Esputo purulento

Exámenes Indispensables

Biometría hemática

Serología de anticuerpos anti-VIH, anti-VHC, anti-VHB

Placa simple PA de tórax

Cultivo del esputo

Pruebas serológicas

TAC

Broncoscopía

Biopsia

Hipótesis

En base a la evidencia tanto física y radiológica, así como a la historia clínica del paciente, nuestra hipótesis es que el padecimiento que mejor explica el cuadro patológico es el aspergiloma.

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